AK101.541 – Ophør af betalinger under TAE forsikring efter OSINT og OBS efter 19 års udbetalinger
Ankenævnet afsagde den 11. december 2024 endnu en kendelse om betydningen og bevisvurderingen af anvendelse af OSINT og observationer i en sag om dækning under en forsikring for tab af erhvervsevne.
Sagens baggrund
Forsikringstager (FT) fik efter et vrid i ryggen i 2003 påvist diskusprolapser i lænderyggen, som han blev opereret for i 2004 med et godt resultat. Uanset det gode resultat af rygoperationen vedblev FT med at have betydelige rygsmerter og han var ude af stand til at udføre nogen former for fysisk arbejde.
Efter at have været sygemeldt siden april 2004 blev FT pr. 1. august 2004 bevilget forsikringsdækning, idet selskabet vurderede, at FT’s erhvervsevne var nedsat med 2/3. Han fik fra 2006 bevilget fleksjob i egen virksomhed med 2/3 løntilskud og en arbejdstid på 12-14 timer. Dette blev senere øget til 15 timer pr. uge.
Selskabet foretog løbende opfølgninger gennem årene, hvor FT bl.a. angav, at hans tilstand var uforandret, og at han alene i et begrænset omfang kunne bøje sig fremover, til siden samt sidde på hug, mens han slet ikke kunne bøje sig bagover eller løfte noget over skulderhøjde. Bortset fra fitness 2-3 gange om ugen havde han ikke havde nogen fritidsaktiviteter, og han angav, at hans dage vekslede, og nogle dage var hans smerter så voldsomme, at han bare havde lyst til at blive i sengen hele dagen.
Af en i 2021 indhentet reumatologisk speciallægeerklæring fremgik, at FT fik smerter ved gang i op til en time og øgede smerter selv ved kortere bilkørsel, eller hvis han stod op i 10-15 minutter.
Selskabet foretog i 2022 en såkaldt OSINT-undersøgelse (undersøgelser på åbne kilder på internettet) og konstaterede i den forbindelse, at FT – efter selskabets opfattelse – bød på udførelse af håndværkeropgaver. Det kunne endvidere konstateres, at FT havde interesser af ikke erhvervsmæssig karakter herunder i form af sejlads, kampsport og skisport.
Det kunne konstateres, at FT havde lavet opslag fra en længere sejlferie af 3 ugers varighed i sommeren 2022 i de danske farvande, og han herudover var bestyrelsesmedlem i en kampsportsklub, herunder træner for flere hold i flere aldersgrupper.
På grundlag heraf besluttede selskabet sig for at foretage observationer i sensommeren 2022, hvor FT bl.a. blev set på sin båd, hvor han som styrmand sejlede en tur af ca. 3½ times varighed, hans bil blev flere gange set foran en kampsportsklub, hvor han ifølge oplysninger på internettet skulle fungere som træner på et hold af 1½ times varighed, samt under indkøb af byggematerialer og under håndværkerarbejde på et tag.
Optagelserne blev vurderet af selskabets lægekonsulent, som fandt, at FT på optagelserne bevægede sig fuldstændig uhindret, herunder også på sin motorbåd, hvorfor lægekonsulenten vurderede, at FT’s oplysninger om sine funktionsindskrænkninger mv. ikke stemte overens med selskabets undersøgelser.
Derefter besluttede selskabet – efter en længere korrespondance – sig for at bringe udbetalingerne til ophør med virkning fra 1. januar 2024, hvorefter FT indbragte sagen for Ankenævnet for Forsikring i april 2024.
Ankenævnets kendelse
Ankenævnet bemærkede, at da selskabet havde ydet dækning i 19 år påhvilede det selskabet at sandsynliggøre, at der var indtruffet en bedring af FT’s tilstand, som medførte, at han ikke længere havde et dækningsberettiget erhvervsevnetab. Ankenævnet fandt imidlertid, at denne bevisbyrde var løftet.
Ankenævnet lagde bl.a. vægt på, at FT var aktiv i en kampsportsklub, hvor han tillige var medunderviser samt at han havde gennemført sejladser af længere distancer. Ankenævnet lagde endvidere vægt på, at FT under selskabets observationer ”ikke fremstår fysisk begrænset, og han synes at bevæge sig i normalt tempo og er i stand til at bukke sig ned og bevæge sig rundt på en båd, der ligger i havn, hvor han rigger båden til/fra efter sejlads”.
Endelig lagde Ankenævnet vægt på, at klagers fleksjobbevilling på var på 12-14 timer om ugen, hvorfor FT ville kunne arbejde på mere end 1/3 tid, hvis han blot var i stand til at øge arbejdstiden ganske lidt, hvilket ikke fremstod urealistisk, under hensyntagen til hans aktivitetsniveau i fritiden.
Kommentarer
Ankenævnets kendelse er for så vidt på linje med Ankenævnets praksis på området, om end det er usædvanligt, at udbetalinger bringes til ophør efter en periode på hele 19 år.
Kendelsen illustrerer imidlertid igen, hvor vigtigt det er, at FT giver selskabet de relevante oplysninger om sin helbredstilstand og herunder om forbedringen af helbredstilstanden, som har eller kan have afgørende betydning for selskabets vurdering.
Selskabet har under sagen været bistået af advokat Marcus Wils Lorenzen og advokat Jesper
