Københavns Byrets dom af 9/9/25 – Ophør af ydelser og ophævelse af TAE-forsikring efter OSINT og OBS af FT
Ankenævnet afsiger mellem 10 og 15 kendelser om året vedrørende spørgsmålet om ophør af ydelser og/eller ophævelse af forsikringer for tab af erhvervsevne baseret på OSINT undersøgelser og/eller observation af forsikringstager. De færreste sager bliver efterfølgende prøvet ved retten, men Københavns Byret har den 9. september 2025 afsagt dom i en sag, som tidligere er afgjort af ankenævnet (AK 99560).
Sagens baggrund
Forsikringstager (FT) var i 2010 involveret i et færdselsuheld. I tilknytning til færdselsuheldet var hun sygemeldt i ca. ét år på grund af nakkesmerter. Disse bestod ifølge hende selv også efterfølgende, men hun gennemførte en højere videregående uddannelse og arbejdede hos forskellige arbejdsgivere på fuld tid frem til efteråret 2017, hvor hun blev sygemeldt på grund af mavesmerter. Hun var tidligere i 2017 blevet omfattet af en arbejdsgiveradministreret gruppeforsikringsordning med dækning for tab af erhvervsevne hos Topdanmark Livsforsikring (nu Nordea Pension).
FT foretog anmeldelse af sygemeldingen (på grund af mavesmerter) til selskabet, der ydede dækning under TAE-forsikringen fra 1. februar 2018. I foråret 2018 blev FT efter omfattende undersøgelser afsluttet på mave-/tarmafdelingen, idet der ikke kunne findes noget organisk grundlag for hendes mavesmerter. Der var ikke efterfølgende omtale af hendes mavesmerter i sagens lægelige bilag.
FT’s sygemelding blev imidlertid opretholdt, og FT begyndte nu i løbet af sommeren og efteråret 2018 at klage over genopblussen af sine tidligere nakkesmerter fra 2010. I egen læges journal anførtes første gang i oktober 2018, at forværringen skulle være indtrådt efter en go cart-ulykke i forbindelse med et firmaarrangement i efteråret 2017. Dette havde ikke – på trods af mange henvendelser til egen læge og samtaler med mave-/tarm-afdelingen – været nævnt på noget tidligere tidspunkt.
Efterfølgende syntes det at være blevet lagt til grund i hele det efterfølgende kommunale og lægelige forløb, at FT havde betydelige nakkegener og betydelige kognitive problemer (udtrætning, hovedpine mv.) som følge af den angivne go cart-ulykke i 2017. Det blev bl.a. i 3 reumatologiske undersøgelser i 2021 og 2022 lagt til grund, at hendes nakkegener var reelle og kunne henføre til forværringen i 2017.
Efter et arbejdsprøvningsforløb blev hun af kommunen i 2020 tilkendt flexjob med en arbejdstid på 6 timer. Flexjobbet blev efterfølgende etableret i FT’s samlevers virksomhed, som lå på FT’s adresse.
Selskabet påbegyndte i efteråret 2020 en OSINT-undersøgelser, som viste FT i forbindelse med diverse sociale sammenhænge samt med et aktivitetsniveau i form af i alt 170 km løb i august 2020. Selskabet startede OSINT-undersøgelser op igen i marts 2022, hvor FT blev set i forbindelse med yderligere en række sociale arrangementer samt deltagelse i forskellige brætspilsturneringer i såvel sin hjemby som i hovedstadsområdet.
Selskabet sammenholdt dette med FT’s udsagn i forbindelse med diverse lægelige undersøgelser og FT’s oplysninger i funktionsskema, hvor hun angav en begrænset gang- og cykeldistance uden udtrætning samt særligt kognitivt besvær og betydelig udtrætning som følge heraf. Hun beskrev tillige sin hverdag som meget præget af hendes udtrætning mv.
Selskabet påbegyndte herefter observationer af FT fra den 20. april 2022 til den 1. juni 2022. I forbindelse hermed blev FT set gå og cykle i rask tempo over længere distancer, under socialt samvær og under indkøb samt deltagende i brætspilsturneringer og diverse koncerter.
Selskabet bragte herefter FT’s ydelser til ophør med virkning fra 1. september 2022, og selskabet ophævede samtidig FT’s forsikring med henvisning til, at hun efter selskabets opfattelse havde handlet groft illoyalt.
FT indbragte sagen for Ankenævnet for Forsikring, der ved kendelse af 11. oktober 2023 gav selskabet medhold, idet nævnets flertal (4 medlemmer) ikke fandt grundlag for at kritisere, at selskabet havde bragt ydelserne til ophør og ophævet FT’s forsikring som følge af illoyalitet.
Forløbet for byretten
FT anlagte herefter sag mod selskabet i december 2023. Under sagen skete der forelæggelse for Retslægerådet, som udtalte, at det var mindre end 50% sandsynligt, at FT’s nakkegener stammede fra færdselsuheldet i 2010. FT’s daværende advokat stillede ikke spørgsmål i forhold til den angivne forværring efter go cart-ulykken i 2017. Retslægerådet undlod at forholde sig til de stillede spørgsmål om overensstemmelse mellem de af selskabet foretagne observationer og sagens lægelige materiale med henvisning til, at Retslægerådet ikke udtaler sig om funktionsniveau.
Under hovedforhandlingen fastholdt FT, at hendes gener var blevet forværret efter go cart-ulykken i 2017, og hun kunne alene forklare fraværet af omtale af go cart-ulykken i sagens lægelige oplysninger med, at hendes læge måtte have glemt at notere dette. Under FT’s forklaring for retten kom det frem, at FT havde tabt en retssag vedrørende følgerne efter færdselsulykken i 2010. Hun angav, at retten ikke havde fundet, at der var årsagssammenhæng mellem hendes gener og ulykken. Direkte forespurgt, kunne hun ikke huske, hvornår sagen var afsluttet, eller om den oprindelige retssag havde været forelagt Retslægerådet. Den pågældende retssag havde været uomtalt i sagens akter og gennem hele sagsforløbet for såvel ankenævnet som byretten.
FT’s tidligere samlever bekræftede under sin vidneforklaring, at FT’s funktionsniveau i hjemmet og på arbejdet var begrænset, men angav, at hun i observationsperioden i foråret 2022 havde haft mere overskud, idet hendes arbejdstid i flexjobbet (i samleverens virksomhed) havde været begrænset. FT’s bekendte fra brætspilsmiljøet oplyste, at hun først var begyndt at spille brætspil i december 2021 (dvs. efter seneste funktionsskema fra foråret 2021), og at hun blev væsentligt udtrættet under brætspils-turneringerne, samt at hun bl.a. hvilede sig og også under turneringerne angav, at hun havde nakkesmerter og kognitiv udtrætning. Under hovedforhandlingen afgav endvidere to af selskabets observatører forklaring om grundlaget for gennemførelse af OSINT og efterfølgende OBS.
Byrettens afgørelse
Byretten fandt indledningsvis, at FT havde bevisbyrden for, at hendes erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad som følge af ulykke eller sygdom, og at denne bevisbyrde ikke var løftet.
Byretten angav, at retten var enig i ankenævnets kendelse, bortset fra, at der ikke – som anført af ankenævnet – kunne lægges vægt på, at FT havde fri nakkebevægelighed under observationerne, idet der ikke ved de lægelige undersøgelser havde været konstateret indskrænkning i nakkebevægeligheden. Imidlertid blev hun under observationerne set bevæge sig helt ubesværet og ikke smertepåvirket i nogen grad uanset, at hun havde forklaret, at hun altid havde smerter.
Endvidere lagde retten vægt på, at angivelserne i de lægelige erklæringer baserede sig på FT’s subjektive oplysninger om smerter og kognitive lidelser, og at Retslægerådet tillige havde bekræftet dette i besvarelsen af spørgsmål 5. Endvidere lagde retten til grund, at der var betydelig uoverensstemmelse mellem det i funktionsskemaerne anførte, og hvad der kunne konstateres i observationsmaterialet samt oplysningerne i OSINT-rapporten.
Endelig fandt retten, at der ikke var årsagssammenhæng mellem FT’s gener og færdselsuheldet i 2010, og at der ikke forelå bevis for, at hun i efteråret 2017 var involveret i en go cart-ulykke, der forværrede hendes gener.
Herefter fandt retten (relativt kortfattet), at hun havde handlet groft illoyalt, og at selskabet var berettiget til at ophæve hendes TAE-forsikring.
Kommentarer
Som det fremgår ovenfor, så lagde retten sig tæt op af Ankenævnet for Forsikrings kendelse og begrundelsen herfor. Retslægerådets erklæring kunne i den henseende ikke flytte bevisbyrden, når Retslægerådet netop havde anført, at der ikke var årsagssammenhæng mellem FT’s nakkegener og ulykken i 2010, hvilket øjensynligt også havde været udfaldet af den tidligere retssag mod ansvarsselskabet. Når FT samtidig ikke kunne bevise, at ulykken i 2017 overhovedet havde fundet sted, så var beviset ikke løftet for, at hendes betydelige forringede erhvervsevne (fra fuld tid til flexjob på 6 timer) skyldtes sygdom eller ulykke.
Retten har så herefter som en konsekvens heraf fundet, at FT har handlet groft illoyalt overfor selskabet som følge af en markant forskel mellem angivelserne i funktionsskemaerne og det, som retten kunne konstatere i observationsmaterialet og OSINT-rapporten.
Sagen er for selskabet ført af advokat Jesper Ravn. Det vides ikke, om dommen ankes.
Læs dommen her
