Østre Landsrets dom af 27/3/25 – Ophør, ophævelse og tilbagebetaling af ydelser fra TAE-forsikring pga. bevidst urigtige oplysninger  

Procesbevillingsnævnet meddelte ved afgørelse af 2. oktober 2025 afslag på 3. instansbevilling til anke af Østre Landsrets dom af 27. marts 2025, hvor landsretten stadfæstede byrettens dom, hvorefter Danica havde været berettiget til at ophæve en forsikringstagers TAE-forsikring samt at fremsætte et betydeligt krav på tilbagebetaling af allerede udbetalte ydelser til FT.

Sagens baggrund

FT havde i en længere årrække modtaget ydelser fra Danica, og var i 2008 tilkendt førtidspension som følge af omfattende ryg og nakkesmerter, kroniske smertesyndromer og kronisk træthedssyndrom samt slidgigt i knæene, efter at FT tidligere havde arbejdet som selvstændig gulvlægger.

FT modtog løbende udbetalinger og udfyldte løbende funktionsskemaer og oplysning om ændringer af sit helbred til Danica gennem perioden. I 2018 foretog Danica observationer af FT, herunder i forbindelse med udførelse af en række manuelle håndsværksopgaver i relation til renovering af ejendomme, og herunder indkøb i forbindelse hermed. FT blev endvidere set i forbindelse med golfspil.

Efter ophævelse af forsikringen pr. 1. juni 2018 indbragte FT sagen for Ankenævnet for Forsikring, der gav Danica medhold (AK 91387). Ankenævnet tog ikke stilling til selskabets forbehold for at kræve tilbagebetaling.

Byrettens dom

FT anlagde sag i februar 2020 med påstand om, at forsikringen skulle genetableres og FT var berettiget til udbetalinger. Under sagen nedlagde Danica en selvstændig påstand om FT’s tilbagebetaling af ydelser for perioden fra 2015 til 2018 med i alt kr. 1.470.000.

Byretten lagde til grund, at FT’s udfyldelse af et funktionsskema den 28. januar 2018 måtte anses for tilsvarende til det funktionsniveau, som FT blev observeret med i april 2018. Retten lagde herved vægt på, at FT selv havde oplyst, at hans gener var konstante og viste sig hver dag. Derved fandt retten endvidere, at de 9 dage, hvor FT var observeret var repræsentative for hans daglige aktivitets- og funktionsniveau.

Byretten anførte herefter, at observationerne viste ”et klart billede af ubesværet fysisk aktivitet hos forsikringstager flere dage i træk”. Retten angav herefter, at FT’s oplysninger i funktionsskemaet om, at han alene kunne gå 15-30 minutter ad gangen, at han kun kunne cykle på en stationær cykel, at han ikke kunne gå med en indkøbspose i højre hånd mv., var udtryk for ”flere væsentlige og urigtige oplysninger om egen formåen og daglige aktivitetsniveau”. Retten angav videre, at hans oplysninger om sine funktionsindskrænkninger var ”klart uforenelige med de reelt faktiske forhold”.

Under hensyntagen hertil havde forsikringsselskabet godtgjort, ”at forsikringstager bevidst har undladt at opfylde sin forpligtelse til loyalt at afgive korrekte og dækkende oplysninger om egen formåen i forbindelse med udfyldelsen af funktionsevneskemaet den 28. januar 2018.” Selskabet var derefter berettiget til at ophæve forsikringstagers TAE-forsikring som sket.

Under hensyntagen til, at FT havde oplyst, at hans gener havde været uforandrede i de (i hvert fald) seneste tre år forud for ophævelsen, så måtte det påhvile FT at godtgøre, at han i denne periode havde opfyldt betingelserne for udbetalinger under forsikringen. Denne bevisbyrde fandt retten ikke løftet, hvorfor FT blev pålagt at betale kr. 1,47 mio. som påstået af selskabet.

Retten fandt i den forbindelse, at forældelsen af selskabets krav tidligst kunne begynde den 16. april 2018 hvor selskabet havde indledt observationerne.

Østre Landsrets dom

FT indbragte sagen for landsretten, hvor der bl.a. blev indhentet en udtalelse fra Retslægerådet.

På et spørgsmål, om foreneligheden mellem de af selskabet foretagne videoobservationer i perioden, der samlet var af ca. én times varighed svarede Retslægerådet, at de videodokumenterede aktiviteter formentlig kunne give anledning til en forbigående smerteforværring ”men vurderes ikke at være uforenelige med den kroniske smertetilstand, som er beskrevet i de lægelige akter og de billeddiagnostiske påviste degenerative lidelser i flere af de store led”.

Retslægerådet angav endvidere, at de lægelige akter og forbruget af smertestillende medicin ikke efterlod tvivl om en alvorlig smertetilstand.

FT gjorde herefter for landsretten gældende, at henset til Højesterets præmisser i U2017.2147H, så måtte det med Retslægerådets lægelige vurdering anses for godtgjort, at han opfyldte betingelserne for udbetaling under forsikringen (og ikke havde afgivet urigtige oplysninger.

Landsretten tiltrådte imidlertid byrettens præmisser, og angav, at FT ved udfyldelsen af funktionsevneskemaet ”bevidst har afgivet urigtige oplysninger”, og at Danica derfor havde været berettiget til at ophæve forsikringsaftalen. Retslægerådets udtalelse, hvorefter de observerede aktiviteter ”i en observationsperiode på én time” ikke skulle være uforenelig med hans smertetilstand ”kan ikke føre til en ændret vurdering af, at der foreligger bevidst afgivelse af urigtige oplysninger i omtalte skema”.

Landsretten anførte herefter, at bevisbyrden for, at FT i perioden forud for 16. april 2018 ikke havde opfyldt betingelserne for udbetalinger som udgangspunkt måtte påhvile Danica. Under hensyntagen til, at FT løbende havde udfyldt skemaer om fortsat nedsat funktionsevne i perioden for 2015 til 2018 måtte det lægges til grund, at han i denne periode havde haft en sådan funktionsevne, at han ikke var berettiget til at modtage ydelser under forsikringen.

Landsretten tiltrådte derfor byrettens grunde, at FT ikke havde løftet bevisbyrden for, at han skulle have været i god tro herom, hvorefter landsretten med byrettens begrundelse tiltrådte, at FT var blevet forpligtet til at tilbagebetale kr. 1.470.000 til Danica.

Kommentarer

Som anført indledningsvist, ansøgte FT om 3. instansbevilling til indbringelse af sagen for Højesteret. Dette i det væsentligste med henblik på prøvelse af landsrettens præmisser vedrørende Retslægerådets udtalelse sat i forhold til Højesterets præmisser i U2017.2147H.

Udover, at landsrettens præmisser i relation til Retslægerådets erklæring i den konkrete sag er interessant, så synes by- og landsrettens afgørelser at være oplagt rigtige på grundlag af den foretagne bevisvurdering. Afgørende for resultatet var således ikke, om FT rent faktisk led af kronisk smertetilstand, som (muligvis) nedsatte hans funktionsniveau og erhvervsevne, jf. herved også Retslægerådets erklæring.

Det afgørende var derimod, at FT klart og åbenlyst – ifølge både by- og landsretten bevidst – havde afgivet urigtige oplysninger om den nedsættelse af funktionsevnen og hans erhvervsevne, som hans lidelser gav anledning til. Dette kan ikke anses for at være en bevisvurdering, som er i strid med Højesterets præmisser i U2017.2147H. Det bemærkes herved i øvrigt, at Højesterets forudsætning i U2017.2147H om, at Retslægerådets skulle udtale sig om overensstemmelse mellem lægelige akter og et konstateret funktionsniveau, har vist sig ikke at holde stik i virkeligheden, da Retslægerådet som oftest afholder sig herfra.

Særligt for så vidt angår Danicas tilbagebetalingskrav, så implementerer landsretten de almindelige regler om condictio indebiti (om FT i god tro havde modtaget ydelser under forsikringen, uanset at han ikke måtte være berettiget hertil). Under hensyntagen til FT’s egne oplysninger og bevisvurderingen foretaget af landsretten, kunne dette oplagt ikke lægges til grund.

Sagen er for Danica ført af advokat Charlotte Hasseriis Iversen.

Læs landsrettens dom her

Læs byrettens dom her